介護保険関係
| ファイル名 | 解説 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 代表相続人指定届 記入例 | ||
| 介護保険 負担割合証（交付・再交付）申請書 | ||
| 介護保険 負担限度額認定申請書 | ||
| 介護保険 負担限度額認定申請書 記入例 | ||
| 世帯状況等申告書【課税層特例減額措置用】 | ||
| 世帯状況等申告書【課税層特例減額措置用】 記入例 | ||
| 第三者行為による被害届（介護保険法） | ||
| 交通事故証明書（自動車安全運転センターが発行、参考様式） | ||
| 念書兼同意書(被害者が作成） | ||
| 誓約書（加害者が作成） | ||
| 人身事故証明書入手不能理由書（交通事故証明書の交付を受けられないとき） | ||
| 事故発生状況報告書 | ||
| 過誤申立兼受給者情報訂正依頼書 | ||
| 過誤申立兼受給者情報訂正依頼書 記載例 | ||
| 過誤申立兼受給者情報訂正依頼書（別紙） | ||
| 過誤申立兼受給者情報訂正依頼書（別紙） 記載例 | ||
| 課題整理総括表・評価表の活用の手引き | ||
| 課題整理総括表 | ||
| 評価表 | ||
| 委任状（転入・転居・転出・世帯変更等届出用） | ||
| 委任状（転入・転居・転出・世帯変更等届出用） 記載例 | ||
| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用） | ||
| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用） 記入例 | ||
| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状 | ||
| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状 記入例 | ||
| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還） | ||
| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還） 記入例 | ||
| 委任状（本人以外の口座を指定する場合） | ||
| 委任状（本人以外の口座を指定する場合） 記入例 | ||
| 代表相続人指定届（本人が死亡している場合） | ||
| 代表相続人指定届（本人が死亡している場合） 記入例 | ||
| 介護保険 居宅サービス費等支給申請書 | ||
| 介護保険 居宅サービス費等支給申請書 記載例 | ||
| 高額介護（介護予防）サービス費の支給申請 | ||
| 高額介護（介護予防）サービス費の支給申請 記載例 | ||
| 委任状【本人以外の口座に振り込む場合】 | ||
| 委任状 | ||
| 委任状 記入例 | ||
| 代表相続人指定届【相続人が届け出る場合に必要な書類】 | ||
| 代表相続人指定届 | ||
| 要介護認定・届出・情報提供等（一括・独自作成） | 関係する様式を一つにまとめたファイル。基本情報に入力した事業所情報と利用者情報が各様式に反映されます。（要介護認定申請書、区分変更申請書等の一部変更済、令和3年4月様式変更） | |
| 要介護認定申請書 | 新規に認定申請をする場合または更新認定申請をする際に使用（令和3年4月様式変更）。 | |
| 要介護状態区分変更申請書 | 現に受けている要介護状態区分の変更を申請する際に使用（令和3年4月様式変更）。 | |
| 要介護認定申請取下げ申出書 | 新規申請、更新申請、区分変更申請中の場合、申請を取り下げる時に使用 | |
| 要介護認定等情報提供申出書（別記様式）居宅用 | 要介護者等と契約を締結した居宅介護支援事業者・介護保険施設・その他事業者が、介護サービス計画の作成を目的として要介護認定等の情報提供を受ける際に使用（令和3年4月様式変更）。 | |
| 要介護認定資料等情報提供受付簿 | 北区役所・東区役所において「要介護認定等情報提供申出書（別記様式）居宅用」を提出する際に使用。 | |
| 認定情報閲覧等申出書（別記様式第2号）本人または親族請求用 | 要介護者等の認定結果について、閲覧または写しの提供を受ける際に使用。申出者は、本人または親族等（令和3年4月様式変更）。 | |
| 特別養護老人ホーム入所に係る認定調査票提供申出書（別記様式第3号） | 特別養護老人ホームへの入所申込みに必要となる認定調査票の写しの提供を希望する場合に使用。提出者は本人または親族等 | |
| 介護予防・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 介護予防支援事業所、居宅介護支援事業所が介護予防サービス・支援計画表または居宅サービス計画を作成する旨を届出る際に使用（令和3年4月様式変更）。 | |
| ＜複合型サービス＞介護予防・居宅サービス支援計画表作成依頼（変更）届出書 | 小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防サービス・支援計画表または居宅サービス計画を作成する旨を届出る際に使用（令和3年4月様式変更）。 | |
| 住宅改修費支給申請(受領委任)ダウンロード | 札幌市の申請書ダウンロードのページへ遷移します。 (以下のURLを選択､右ｸﾘｯｸし､ﾒﾆｭｰ内の｢https://www3.city.sapporo.jp/･･･｣をクリックしてください) https://www3.city.sapporo.jp/download/shinsei/search/procedure_view.asp?ProcID=2188 |
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| 住宅改修費支給申請(償還)ダウンロード | 札幌市の申請書ダウンロードのページへ遷移します。 (次のURLを選択､右ｸﾘｯｸし､ﾒﾆｭｰ内の｢https://www3.city.sapporo.jp/･･･｣をクリックしてください) https://www3.city.sapporo.jp/download/shinsei/search/procedure_view.asp?ProcID=909 |
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| 住宅改修受領委任払（一括・独自作成）R4.4.以降 | 関係する様式を一つのファイルに集約。基本情報に入力した事業所情報と利用者情報が各様式に反映されます。（令和4年4月1日以降使用可能） |
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| 住宅改修受領委任払（一括・独自作成） | 関係する様式を一つのファイルに集約。基本情報に入力した事業所情報と利用者情報が各様式に反映されます。（令和4年3月31日申請まで使用可能） |
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| 入院時情報提供書（独自作成） | 標準様式。入院した医療機関に情報を送る際に使用。 | |
| 退院・退所情報記録書（独自作成） | 標準様式。退院・退所時の情報を記録する際に使用。 | |
| 介護給付費単位数等サービスコード表 令和元年10月施行版 | 令和元年10月施行の介護給付費単位数等のうち、ケアマネジャーが頻回に使用するものを抽出しまとめたもの。 | |
| 市町村確認依頼書 | 軽度者の福祉用具貸与を札幌市に申請する際に使用。 | |
| 市町村確認依頼書取下げ申出書 |
資料・様式カテゴリ
様式
資料
- 厚生労働省（その他） (5)
- 札幌市 (6)
- 北海道 (2)
- 日本能率協会総合研究所 (1)
会員資格
- 定款・規則等 (21)
- WEB研修関係 (6)
- 会員向け (4)
- 区支部向け (16)
- 事務局への各種依頼・申込 (4)
- 報告・計画・予算関係 (12)
